Principal Pré-inscrição 200 MILHAS - 2014
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SULMERJ//BR - FICHA DE INSCRIÇÃO 200 MILHAS ENDURANCE - LONDRINA-PR - 19, 20 E 21 DE DEZEMBRO 2014

Ficha de Inscrição - 200 MILHAS ENDURANCE 2014

Dados do Piloto
Nome *
Apelido *
RG *
CPF *
Dt. nascimento: / / DD/MM/AAAA
Estado Civil;
Tipo Sanguíneo: *
Plano de Saúde: *
Alérgico a: *
E-mail: *
Sexo: Masculino Feminino *
Telefone res.: DDD: Telefone: Apenas números
Celular: DDD: Telefone: Apenas números
Comercial: DDD: Telefone: Apenas números
Endereço: *
Cidade: *
Estado: *
Bairro: *
CEP: *
País: *
Em caso de acidente avisar a: *
Tel.Res.: *
Tel.Cel.: *
Dados da Motocicleta
Marca/Modelo: / *
Cilindrada: *
Categoria: *
Nº da Moto: * Sujeito a aprovação.
Dados da Equipe
Nome da Equipe:
Chefe da equipe:
Mecânico:
Patrocinadore(s):
Site:
E-mail:

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PARA PAGAMENTO DA INSCRIÇÃO ANOTE OS DADOS ABAIXO.

BANCO ITAÚ - 341
AGÊNCIA : 8865
CONTA CORRENTE : 05058-0
SULMERJ
CNPJ: 09.097.427.0001/24